Diner safari. Så kallades reportage gjorda efter presidentvalet 2016, i vilka journalister gav sig av på upptäcktsfärder till kaféer, diners, i amerikanska småstäder. Där träffade man människor som känt sig bortglömda och trotsigt hade röstat på den Donald Trump som lovade att han skulle Make America Great Again. Men bakom trotset fanns också tragedier. Den som, i ett samhälle där det gäller att vinna, misslyckas på arbetsmarknaden, i kärleken, med hälsan, kan kalla sig en loser, som är det värsta man kan vara. Och då kan droger eller självmord vara enda utvägen.

Nya böcker rapporterar om ett samhälle som saknar sociala skyddsnät som kan kompensera för förlorade jobb, som saknar allmän sjukförsäkring men har riklig tillgång på vapen och narkotiska preparat. Psykiatern och sociologen Jonathan Metzl hävdar i sin Dying of Whiteness från förra året att bristande hälsovård och utbildning och allestädes närvarande vapen drabbar den vita befolkningsmajoriteten. En närbild av hur typiskt amerikanska familjer går under i misär och drogmissbruk ger Nicholas D Kristof och Sheryl WuDunn i nyutkomna Tightrope. Americans Reaching for Hope.

Båda böckerna och många artiklar om liknande ämnen nämner begreppet deaths of despair, förtvivlans dödsfall. Begreppet lanserades i en forskarrapport år 2017 av ekonomerna Anne Case och Angus Deaton: ”Mortality and Morbidity in the 21st Century”. Rapporten handlade om hur dödligheten har stigit bland lågutbildade vita amerikaner på grund av självmord, narkotikaöverdoser och alkoholrelaterade leversjukdomar, och att den största ökningen fanns bland folk mitt i livet. Deaton, som tilldelades 2015 års ekonomipris till Alfred Nobels minne, har tidigare skrivit den banbrytande och optimistiska The Great Escape. Health, Wealth, and the Origins of Inequality (2013) – i svensk översättning: Den stora flykten. Välfärd, välstånd och ojämlikhetens ursprung (2019) – som handlar om hur kapitalismen har främjat världens utveckling.

Nu föreligger en hel bok av dessa författare: Deaths of Despair and the Future of Capitalism. De verkar båda på Princetonuniversitetet i det urbana New Jersey, men börjar historien i den glesbefolkade delstaten Montana, där de tillbringar somrarna. Sedan de år 2014 börjar undersöka varför Montana har fyra gånger så många självmord som New Jersey finner de också, i den statistik som förs av den nationella folkhälsomyndigheten Centers for Disease Control, CDC, stigande dödstal överhuvudtaget hos amerikaner i livets mitt, alltså bland de 171 miljoner människor som är mellan 25 och 64 år gamla.

I dessa ”förtvivlans dödsfall” – självmord, överdoser och alkoholrelaterade leveråkommor och skrumplever – avled 158 000 människor år 2017. (Samma år omkom drygt 40 000 i trafikolyckor och drygt 19 500 blev mördade.) De påvisar en stor livsleda, antingen akut eller utdragen. Många människor i rika länder drabbas av globaliseringens och den teknologiska utvecklingens biverkningar, ersätts av lägre betald arbetskraft i andra länder eller av maskiner, men klarar sig mycket bättre. ”Det är något särskilt som sker i USA och detta drabbar särskilt arbetarklassen.”

”Dessa preparat används också inom svensk sjukvård, men då under strikt kontroll, medan mer än en tredjedel av alla vuxna amerikaner förskrevs opioidpreparat år 2015.”

I detta USA finns som bekant olika etniska grupper, men de ökande dödstalen drabbar dem som i statistiken benämns non-Hispanic whites, alltså dem som varken har latinsk bakgrund eller är del av någon annan minoritet. Dessa, som jag i fortsättningen kommer att kalla vita, utgör drygt 60 procent av ålderskategorin 25 till 64 år. Och de ökande dödstalen drabbar inte alla i denna ålderskategori, utan dem med lägre utbildning. (I de dödsattester som inrapporteras till myndigheterna finns en ruta där man fyller i den avlidnes utbildning.) Ökningen av dödsfall drabbar företrädesvis hos den majoritet på drygt 60 procent som endast har genomgått high school, och inte utbildat sig vidare till B A, alltså bachelor of arts. Översatt till våra förhållanden motsvarar den lägre nivån ungefär grundskola och den högre högskoleexamen, vilket kräver cirka fyra års studier. I fortsättningen kommer jag att kalla dem lågutbildade respektive högutbildade.

Varför väljer författarna att skilja mellan hög- och lågutbildade och inte mellan hög- och låginkomsttagare? Rimligen därför att skillnader i inkomstnivå skulle kräva mycket mer forskning kring olika skikt och nivåer, medan rutan i dödsattesten ger en mycket lättavläst mätpunkt. Inkomstskillnader är ändå tydliga. Med hänsyn tagen till inflationen har genomsnittsinkomsten för amerikanska män legat still senaste halvseklet, men lågutbildade vita män har förlorat 13 procent av sin köpkraft mellan 1979 och 2017, under samma tid som den nationella genomsnittsinkomsten steg med 85 procent.

Dödstalen är så stora att de påverkar medellivslängden i USA. Denna steg under 1900-talet från 44 till 77 år. Men åren 2014 till 2017 började den sjunka. Visserligen visar senaste statistiken, offentliggjord efter att boken tryckts, på att den ökat en tiondel, från 78,6 till 78,7 år, men det är ändå lägre än de 78,9 som noterades 2014. (Genomsnitt för OECD-länderna är 80,8 år.) Den vita majoriteten orsakar denna nedgång i medellivslängd; för amerikaner som tillhör någon av minoriteterna ökar medellivslängden.

I det här sammanhanget står jag något frågande inför bristen på jämförelsematerial rörande Hispanics, det vill säga befolkningsgruppen med latinska rötter, som med drygt 18 procent av totalbefolkningen är den näst största minoriteten. Författarnas väl enkla förklaring är att denna grupp är mycket heterogen, beroende på om de härstammar exempelvis från Kuba, Mexiko, El Salvador och så vidare.

Som ett slags kontrollgrupp för utvecklingen fungerar istället den svarta minoriteten, som utgör drygt 12 procent. Man är fattigare och har många andra problem, men medellivslängden ökar och man är inte alls lika självmordsbenägen som de vita. Intressant är också att hos den svarta minoriteten i innerstäderna fanns redan på 1970-talet stora problem som drogmissbruk, dysfunktionella familjer, brottslighet. I dåtidens debatt menade många att dessa problem var etniskt betingade. Men sociologen William Julius Wilson menade (i sin studie The Truly Disadvantaged från 1987) att förklaringen snarare var förlorade arbetstillfällen för lågutbildade och ökade klyftor till högutbildade. Nu har exakt samma problem drabbat den vita delen av befolkningen och resultaten har blivit desamma, fast med flera självmord.

Case och Deaton låter diagram berätta mycket av historien. Det gör framställningen faktatät men samtidigt krävande, och den riskerar att bli abstrakt; man måste minnas att varje kurva beskriver många människoöden. Snart lär man sig känna igen diagrammens typiska struktur. För de högutbildade är resultaten någorlunda parallella över tiden, från årskull till årskull, medan de lågutbildades resultat spretar alltmer katastrofalt ju längre tiden går, så att årskullen född 1985 är mycket mer illa däran än den som är född 1945. Sak samma om det handlar om utbildning, rökning, övervikt, till och med kroppslängd: lågutbildade är i genomsnitt cirka 1,5 centimeter kortare än högutbildade, vilket återspeglar sämre hälsa och näringsintag i barndomen.

Och mer smärta. Författarna erkänner att det är svårt att definiera något så subjektivt som smärta. Men det är ändå nödvändigt att försöka, därför att smärta är en huvudorsak till den konsumtion av opioider, alltså morfin eller liknande preparat, som finns bakom så många av förtvivlans dödsfall. Man anför en internationell jämförelse av smärtupplevelse relaterad till ålder som visar att i nästan alla de 20 undersökta länderna upplevs smärta i ökande grad med stigande ålder, utom i USA, där de värsta smärtupplevelserna finns hos de medelålders och mest bland lågutbildade. På sidan mittemot diagrammet över smärta har man lagt en USA-karta, som utvisar att de delar av USA som är Södern och sydligare delar av Mellanvästern är där man upplever mest smärta, och man påpekar att det finns en stark korrelation till de områden som röstade på Donald Trump år 2016.

I komplexet smärta och sjukdom koncentreras den problematiska situationen. Förmodligen i all välmening började under 1990-talet läkare och kliniker hårt driva rätten till smärtlindring. Läkemedelsindustrin hakade på, med kraftigt verkande preparat som Oxycontin och Vicodin, baserade på morfinderivat, och kraftig marknadsföring av dessa. Dessa preparat används också inom svensk sjukvård, men då under strikt kontroll, medan mer än en tredjedel av alla vuxna amerikaner förskrevs opioidpreparat år 2015. När riskerna för tillvänjning blev uppenbara sjönk de legala förskrivningarna, men en förödande efterfrågan hade skapats som läkemedelsföretagen kunde tillgodose på skamlösa sätt.

Mellan 2007 och 2012 distribuerade läkemedelsföretag mera än 780 miljoner tabletter av dessa typer enbart till West Virginia, som har mindre än två miljoner invånare, varifrån de flesta säkert langades vidare. Ännu en viktig drog i sammanhanget är fentanyl, som finns både legalt förskriven och som illegal drog, tillverkad i Kina och importerad via Mexiko.

Oxycontin och Vicodin låg bakom en tredjedel av alla opioidrelaterade dödsfall 2017; det handlar om 70 000 döda, fler än de som berodde på hiv, skjutvapen och bilolyckor. Purdue Pharma har sålt Oxycontin för 30–50 miljarder dollar, av vilka 12–13 miljarder gick direkt till ägarna, familjen Sackler. Processer pågår nu i flera amerikanska domstolar mot Sacklers.

Problemen med behandling av smärta och sjukdom är större än så. Den andel av den samlade inkomsten som används för hälsovård hat stigit från 5 procent år 1960 till 18 procent år 2017. Läkare och entreprenörer inom sjukvården tjänar mer än i andra länder (sjuksköterskornas löner skiljer sig inte så mycket); man bevakar sina särintressen bland annat genom omfattande lobbyarbete i kongressen. 2018 arbetade för dessa intressenter mera än 2 800 lobbyister, mer än fem per kongressledamot. Hälften av de 567 miljoner dollar som användes för lobbyarbete kom från läkemedelsföretagen.

Mediciner och operationer är mycket dyrare i USA. Ett statinpreparat som Crestor kostar 86 dollar i månaden i USA, 41 dollar i Tyskland och 9 dollar i Australien; att byta en höftled kostar i snitt 40 000 dollar i USA och 11 000 dollar i Frankrike. ”Det påminner oss om affärsinnehavaren som, då han erbjöds beskyddarverksamhet, hotade med att tillkalla polisen och fick svaret att utpressaren var polisen.”

Hälsovårdsbranschen är inte bara problematisk i sig, den är också typexempel på en kapitalism som har ersatt en av sina centrala funktioner, marknadsmässig konkurrens, med vad som kallas rent-seeking, fördelssökande. Med detta nationalekonomiska begrepp menas att en individ, organisation eller företag skaffar sig inkomster, inte genom att handla med sina varor eller genom värdeskapande produktion, utan genom att manipulera de ekonomiska eller juridiska förutsättningarna och tillgodoräkna sig ränta.

Populärt

Det löser sig inte

New Public Management lär oss att misstro allt och alla. Men varför ska vid då sätta vår lit till dess modell?

Sharon Rider Tema 2021 2

Författarna har inget emot kapitalismen i sig. ”Vi tror på konkurrensens och de fria marknadernas makt. Kapitalismen har övervunnit elände och död för miljontals människor i dagens rika nationer under de senaste 250 åren och, mycket snabbare, i länder som Kina och Indien under de senaste 50 åren.” Problem uppstår när kapitalismen, som en gång med sin inneboende konkurrens fungerade vitaliserande, nu med rent-seeking håller utvecklingen tillbaka. Denna sorts monopolistiska åtgärder kände redan den klassiske nationalekonomen Adam Smith och talade om ”lagar som kan sägas vara skrivna med blod”.

Författarna har heller inget emot ojämlikhet i sig. En del tjänar mycket pengar på grund av att de har utvecklat nya verktyg, mediciner, elektronik som gynnar också andra. ”Problemet med den bristande jämlikheten är att så mycket av toppskiktets rikedomar och inkomster är oförtjänta. Eller för att säga det med andra ord, problemet är inte att vi lever i ojämlikt samhälle utan att vi lever i ett orättvist samhälle. Vi har inget otalt med dem som har blivit rika på sådant som kommer alla till godo.”

Författarna tror inte på att betydligt högre beskattning av de få rika skulle betyda särskilt mycket lättnader för de många fattiga. ”Men i dagens värld måste vi emellertid titta på den utveckling som går i andra riktningen – att pressa till och med små belopp ur var och en i ett stort antal arbetande människor kan skapa enorma förmögenheter åt de rika som står för utpressningen.”

Utifrån lägesbeskrivningen är vissa reformförslag ganska givna. Se till att begränsa kontrollmöjligheterna över läkemedelsförskrivning, både kvantitativt och prismässigt; se till att försvara välfärdsstaten i tider då globaliseringen ökar och fackliga intressens makt minskar; och därmed motverka förödelse genom lönesänkningar och uppsägningar, och framförallt behålla kapitalismen som en verklig konkurrens. Begränsa hälsovårdsbranschens makt, reducera lobbyismens makt och återupprätta verklig konkurrens och gå tillrätta med konkurrenshämmande fördelssökning – och i andra änden reformera sjukförsäkrings- och andra trygghetssystem i linje med dem som kännetecknar andra välfärdsstater.

Kommer det att gå? Case och Deaton skriver: ”Vi övervägde att använda uttrycket ’kapitalismens misslyckande’ i titeln men bestämde oss istället för ’kapitalismens framtid’, en framtid vi hoppas blir bättre.”

PS Detta skrivs i slutet av mars 2020, alltså alldeles för tidigt för att kunna överblicka följderna av coronavirusets följder för det amerikanska samhället i allmänhet och dess sjukvård i synnerhet. Men man kan förutsätta att bristerna kommer att framstå ännu tydligare och framtvinga djupgående förändringar.