Att göra fisksoppa av ett akvarium är ingen konst. Men hur gör man ett akvarium av fisksoppa?

Varianter på detta talesätt hördes ofta bland liberala politiker i Östeuropa under kalla krigets slutskede. Fisksoppan var den statiska och ineffektiva planekonomin i Sovjetunionen och dess delrepubliker. Akvariet var den dynamiska och effektiva marknadsekonomi som alla drömde om.

Samma iktyologiska analogi kan tillämpas på försök att reformera amerikansk sjukvård, även om logiken här är den omvända. I USA är fisksoppan det kostsamma och förvillande hopkok av privata och halvprivata aktörer som finns i nuläget. Akvariet är ett centraliserat och effektivt sy­stem som garanterar adekvat sjukvård åt alla amerikaner, helst för en billig penning.

Den amerikanska sjukvårdens problem är förstås kända sedan länge. För varje år slukar vården en allt större del av landets ekonomi, medan medborgarna bara blir sjukare och sjukare. Därtill går tiotals miljoner människor helt utan sjukförsäkring. Om denna ständigt pågående kris handlar Yale-historikern Timothy Snyders nya bok Our Malady (på svenska Frihet och solidaritet). Mot slutet av år 2019 drabbades Snyder av en infektion i sin blindtarm. Tillståndet åtgärdades med kirurgi, men läkarna glömde nämna för patienten att infektionen hade spridits till hans lever. Vid sitt nästa sjukhusbesök var Timothy Snyder döende i blodförgiftning och hade en leverabscess ”stor som en baseboll”. Snyder låg sedermera på intensiven i månader och har ännu inte återhämtat sig helt.

”Väljarna vet vad de har, men inte vad de får. Hur många männi­skor är beredda att riskera liv och hälsa för en abstrakt idé om jämlikhet?”

I Our Malady varvar Yaleprofessorn observationer från sin sjukhussäng med indignerad polemik mot den rådande ordningen. Timothy Snyder härleder sina egna medicinska missöden till ett i grunden inhumant system, som sätter profit före människoliv. I hans ögon ligger rätten till god hälsa till grund för alla andra mänskliga fri- och rättigheter. Det enda system som kan slå vakt om denna rätt är ett som garanterar fri sjukvård åt alla människor, menar författaren.

Timothy Snyders moraliska appell är kraftfull och hans argument medryckande. Efter slutförd läsning förblir jag dock övertygad om att allmän sjukvård aldrig kommer att bli verklighet i USA, och att dess införande är mer avlägset än någonsin. För att illustrera min poäng kommer även jag att utgå ifrån mina erfarenheter som patient. Till skillnad från Timothy Snyder kan jag dock inte skylta med att ha varit dödssjuk i vare sig USA eller Europa. Min historia handlar istället om något långt mer banalt: åderbråck.

Problemen uppstod i 20-årsåldern, då ett par blå, korvliknande vener började slingra sig uppför mitt vänstra smalben. Korvarna förökade sig sedermera; med åren blev de tjocka och fula. Ibland uppstod en besvärlig klåda, och iklädd shorts fick jag bära stödstrumpa för att inte skrämma små barn i stadsparken. Konstigt nog förblev mina besvär unilaterala – bara vänsterbenet var drabbat. Mina åderbråck var en medicinsk kuriositet, men därutöver av föga intresse för läkarkåren. För att få remiss till kirurg kräver landstinget att en patient med åderbråck uppvisar bensår, eksem eller kraftig svullnad. Jag hade inget­dera, och var därför ingen kandidat för kirurgi.

Några år senare arbetade jag vid ett stort, amerikanskt universitetssjukhus. I mitt anställningskontrakt ingick en privat sjukförsäkring. När jag i ett samtal med en kollega beklagade mig över mitt fula ben föreslog han att jag skulle uppsöka – vi kan kalla honom så – Dr. Smith, en av sjukhusets mest välrenommerade kärlkirurger. Jag ringde upp Dr. Smiths kontor och fick tid hos honom en vecka senare. Ingen remiss behövdes.

Dr. Smith var en rakryggad och spänstig man som liknade en medelålders Captain America. Doktorn inspekterade noga mina ben och nickade tyst.

”Ser ut som en May-Thurner…” mumlade han för sig själv. Jag medgav att jag inte visste vad det var för något.

”May-Thurners syndrom är vad som uppstår när den ven som dränerar blod från benet kläms åt av en korsande artär”, förklarade Dr. Smith. ”Det uppstår då ett övertryck i det venösa systemet, som leder till åderbråck.”

Allt detta lät mycket intressant. Men gick det att göra något åt det? frågade jag.

Dr. Smith ryckte på axlarna.

”Man kan förstås nöja sig med att ta bort själva åderbråcken”, sade han. ”Men så länge venen ligger i kläm högre upp så lär de komma tillbaka inom ett par år. För att lösa problemet på sikt behöver vi först placera en stent – ett slags litet rör – i din ven för att hålla den öppen. När stenten väl sitter på plats kan vi ta bort dina åderbråck för gott.”

Detta lät som en alldeles utmärkt idé, tyckte jag. Men hur mycket skulle det kosta? Och skulle det täckas av min försäkring?

”Försäkringen täcker alltihop”, sade Dr. Smith. ”Åtminstone om vi dokumenterar att du har påtagliga besvär av dina åderbråck. För det har du väl?”

Jag tänkte efter i några sekunder och svarade därpå jakande. Nog var mina besvär påtagliga allt.

”Utmärkt”, sade Dr. Smith glatt. ”Jag skriver genast en remiss till röntgen, så vi kan bekräfta diagnosen.”

Vi reste oss upp och Dr. Smith följde mig till dörren. Innan vi tog farväl kunde jag inte låta bli att fråga vad doktorn skulle ha gjort om jag förnekat att jag hade påtagliga besvär.

Dr. Smith log.

”Då hade jag dokumenterat att du har påtagliga besvär”, svarade han.

Sådan service får man banne mig inte av landstinget!

Två veckor senare låg jag i en magnetkamera medan kontrastmedel skvalpade i mina ådror. Doktorn hade förstås haft rätt. Visst var det en May-Thurner. Efter ytterligare några veckor befann jag mig på operationsbordet, behagligt dåsig av bedövningsmedlet midazolam. Dr. Smith förde in stenten via ljumsken, som på gamla farbröder med kärlkramp. Ingreppet gick felfritt och jag kunde åka hem från sjukhuset samma dag. Stenten värkte en del efteråt, men Dr. Smith hade lyckligtvis skrivit ut rikligt med opiater. Det dröjde inte länge innan en sista operation permanent snyggade till mitt vänstra ben. Adios, åderbråck!

När det hade gått ett halvår damp en räkning ned i brevlådan. Den kom från sjukhuset och var på 70 000 dollar – drygt en halv miljon kronor. Efter en stunds hyperventilation noterade jag dock att räkningen inte var till mig, utan till mitt försäkringsbolag. 70 000 dollar var sjukhusets pris för att diagnostisera och behandla mina åderbråck.

Om detta finns det förstås en del man kan säga. 70 000 dollar hade täckt kostnaderna för en fattig och oförsäkrad familjs basala sjukvård i årtionden. Istället ödslas dessa resurser åt att fixa mina åderbråck, som därtill blott var unilaterala. Hur går en så snedvriden och orättvis resursfördelning att rättfärdiga?

Detta är förstås en rimlig synpunkt. Å andra sidan var det förbaskat skönt att bli av med de där åderbråcken. Det är ju inte heller som om jag personligen stal sjukvård från den där fattiga familjen. Behandlingen ingick i min privata försäkring, som jag betalat för med mina egna pengar. Den där sjukvården tillhörde mig, och ingen annan.

I Our Malady framhåller Timothy Snyder tillgången till god sjukvård som central och livsviktig för människor. I detta har han förstås helt rätt. Med det är just detta faktum som gör den amerikanska sjukvården så svår att reformera. Väljarna vet vad de har, men inte vad de får. Hur många människor är beredda att riskera liv och hälsa för en abstrakt idé om jämlikhet?

USA:s vårdapparat började anta sin nuvarande form under andra världskriget. När Franklin D Roosevelts regering införde lönetak för arbetare så kompenserade arbetsgivarna genom att erbjuda sina anställda sjukförsäkring. Denna nya förmån blev snart mycket populär, i synnerhet efter att kongressen gjort den skattefri. Inom kort var tiotals miljoner amerikaner – och deras familjer – försäkrade via sin arbetsplats.

Nästa stora genombrott kom år 1965, då presidenten Lyndon Johnson godkände skapandet av försäkringssystemen Medi­care och Medicaid. Medicare administreras på federal nivå och garanterar sjukvård åt alla medborgare som är över sextiofem år gamla, samt åt yngre med vissa funktionshinder. Övriga medborgare som inte har råd med privat sjukförsäkring kan ansöka om Medicaid, administrerat på delstatsnivå men delvis finansierat av den federala statsmakten. Särskilda försäkringssystem för exempelvis krigsveteraner och ursprungsbefolkning har också byggts ut kraftigt sedan 1960-talet.

Med tanke på denna breda expansion av offentliga sjukförmåner under 1900-talet kan man tycka att allmän sjukvård borde ligga precis runt hörnet. Men kruxet är att varje ny grupp som släpps in i välfärdsvärmen tenderar att smälla igen dörren bakom sig. Varför skulle de vilja dela sina privilegier med andra? Idéer om att utöka Medicaresystemet till att inkludera alla amerikaner betraktas följaktligen med skepsis av landets pensionärer. Denna lojalitet till Medi­care går över partigränserna och tog sig ett oavsiktligt komiskt uttryck när en ilsken republikan bad sin kongressledamot att ”hålla statens tassar borta från min Medicare”.

Tyvärr belastas Medicare och Medicaid också av en mardrömslik byråkrati. Hundratals offentliga och privata aktörer över hela landet är inblandade – var och en med sina egna rutiner och förhållningssätt. Medicaid i New York är inte samma sak som Medicaid i Idaho. Ibland är försäkringsbolagen mycket ovilliga att bekosta sina klienters vård. En läkare som behåller en Medicaid­patient inlagd längre än minimum kan därför räkna med att bli uppringd för att diskutera andra möjligheter. Gränsen mellan det offentligas och det privatas ansvar är ofta svår att skönja.

Att sjukvården är för dyr kan de flesta amerikaner förstås enas om. Men vems är felet? Demokrater menar att försäkringsbolagens premier är på tok för höga och håller på att ruinera medelklassen. Republikaner ser istället ett växande slukhål i den offentliga sektorn. Båda sidor har rätt, och problemen är på sätt och vis sammankopplade. Skattemässiga incitament gör det billigare för företag att betala sina anställda i sjukvård än i lön. Detta har med åren lett till en betydande överkonsumtion av vårdtjänster i allmänhet, och elektiva ingrepp i synnerhet. Årliga MR-undersökningar av värkande leder blir en vanesak, trots att de saknar kliniskt värde. Unilaterala åderbråck opereras skyndsamt, även om de mest kliar och ser beklagliga ut.

Denna överkonsumtion ger upphov till en ojämlikhet mellan privat försäkrade amerikaner och resten. Ojämlikheten blir ett retoriskt vapen för storsjukhusens lobbyister, som pressar myndigheterna att utvidga Medicare och Medicaid till att omfatta fler och fler dyra behandlingar. Borde inte alla amerikaner ha rätt att träffa Dr. Smith och få sina May-Thurner-syndrom åtgärdade? Överkonsumtion blir härmed en medborgerlig rättighet, varför vänstern i praktiken ofta går storsjukhusens ärenden. Den vänsterlutande filmaren Michael Moore ägnade mycket av sin film Sicko (2007) åt en sjuk man vars försäkringsbolag vägrade bekosta en ny bukspottkörtel åt honom. Detta organ borde per automatik ingå i alla människors försäkring, menade Moore. Transplantation av bukspottkörtel är dock ett synnerligen dyrt och komplicerat ingrepp som på sin höjd gynnar ett litet fåtal patienter. Felet med USA:s sjukvård är inte att för få bukspottkörtlar transplanteras utan att så många människor går utan den mest basala primärvård.

Detta för oss till de oförsäkrade. Vilka är de egentligen? Ja, många har låglönejobb utan sjukvårdsförmåner. De är fattiga, men inte tillräckligt fattiga för att kunna få Medicaid. Andra är fattiga nog för Medicaid, men har inte brytt sig om att ansöka om det. För detta krävs att man dyker upp på rätt socialkontor vid utsatt tid, med giltig legitimation, och fyller i en trave papper korrekt. För många utslagna männi­skor med kaotiska liv är detta mycket begärt.

En tredje viktig grupp är illegala invandrare, de allra flesta från Latinamerika. Hur många är de? Ingen vet riktigt. Demokratiska politiker drar ofta till med elva miljoner människor, men studier tyder på att antalet ligger närmare det dubbla. Illegala invandrare omfattas inte av Medi­care eller Medicaid, men har ändå tillgång till viss sjukvård. Vem som helst som dyker upp vid en amerikansk akutmottagning har nämligen en lagstadgad rätt till akut vård. För oförsäkrade amerikaner kan ett besök på akuten bli mycket dyrt, och till och med resultera i personlig konkurs. Men för illegala invandrare eller hemlösa är akutvård i praktiken gratis. Sjukhuset skickar kanske en faktura någonstans, men räknar inte med att få den betald. Kostnaderna täcks istället av skattebetalarna och övriga patienter, vars ­försäkringspremier därmed stiger ytterligare.

Finns det någon lösning i sikte? Svårt att säga. Under valrörelsen fick Kamala Harris mycket uppmärksamhet i medierna när hon utlovade ”heltäckande sjukförmåner” till illegala invandrare. Hur detta vallöfte skulle konkretiseras förblev emellertid oklart. Skulle dessa människor ges rätt till Medicaid? Sådana beslut fattas på delstatsnivå och inte i Vita huset. Gällde hennes förslag endast lagbrytare eller även utlänningar som vistas lagligt i USA? Skulle en svensk au pair eller turist kunna ansöka om Medicare eller Medi­caid? Även detta förblev oklart, och Harris djärva löfte föll snart i glömska.

Joe Bidens aktuella planer för sjukvården är mindre ambitiösa. Främst rör det sig om en måttlig expansion av Medicaid och Medicare. Biden vill också rekrytera fler oförsäkrade amerikaner till det särskilda försäkringssystem som skapades under Obamas tid vid makten (i folkmun känt som Obamacare). Hittills har intresset dock varit svalt för detta nya initiativ. Några besparingar är det inte tal om, och Bidens sjukvårdspaket förväntas kosta omkring 750 miljarder dollar. I övrigt kommer allt att förbli som förut.

Vill amerikaner ens ha allmän sjukvård? Själv hyser jag tvivel. Av den offentliga debatten att döma vill de helst konsumera lika mycket eller mer sjukvård som nu, men till ett lägre pris. Detta låter sig dock inte göras. Allmän sjukvårdsreform är bara meningsfull – eller ens möjlig – om den involverar kraftiga besparingar och ransonering av specialistvård. Sådant prat vill dock ingen veta av.

Det är också värt att poängtera att alla amerikaner med nämnvärt inflytande över politiken själva är försäkrade privat. Om sjukvården vore en nattklubb så sitter de i vip-rummet, med bottenlös champagne serverad av Dr. Smith. Om allmän sjukvård infördes skulle de behöva trängas vid baren tillsammans med alla andra förlorare. Detta är ett högst skrämmande scenario, även för de med egalitära böjelser.

I slutänden är det en fråga om solidaritet. I Our Malady hävdar Timothy Snyder att ett allmänt sjukvårdssystem för människor samman och får dem att bry sig mer om varandra. En vacker tanke, men jag misstänker att det förhåller sig tvärtom – allmän sjukvård uppstår för att folk redan är sammanfogade och bryr sig om varandra. Vårt svenska system utvecklades i en miljö präglad av stark, nationell sammanhållning. Dagens amerikaner, å andra sidan, tycks avsky varandra mer än någonsin. Att en allmän sjukvårdsreform skulle överbrygga djupa, kulturella splittringar låter långsökt.

Utsikterna för en stor sjukvårdsreform i USA är med andra ord dåliga, på såväl kort som lång sikt. För att återgå till min inledande liknelse så gör amerikaner nog bäst i att sluta fantisera om akvarier och istället hålla till godo med sin fisksoppa. Visst, en fisksoppa är kanske inte särskilt spännande, men har åtminstone vissa fördelar framför ett akvarium. Om inte annat så smakar den bättre.