Manualen, som ges ut av det amerikanska psykiatriförbundet APA, var i Thomas Insels ögon inte vetenskaplig nog för sådana syften. Diagnoserna i DSM ställs nämligen utifrån patientens subjektiva symtom, vilka lätt kan misstolkas och förvrängas. I DSM:s ställe förordade Insel en biologiskt grundad modell för att beskriva psykisk ohälsa.

Thomas Insels besked slog ner som en bomb i forskningsvärlden. Utöver att dominera inom amerikansk psykvård så ligger DSM till grund för diagnossystemet ICD-10, som används världen över. Så Insel underkände på sätt och vis även svensk och europeisk psykiatri. Som för att strö salt i såren gjorde Insel sitt utspel några veckor före utgåvan av DSM:s femte upplaga, som med pompa och ståt skulle släppas vid APA:s årliga kongress. Thomas Insel insåg att hans beslut kom som en chock för många av hans kollegor, men det kunde inte hjälpas. Det var hög tid för psykiatrin att bli en riktig vetenskap.

Så hur gick det då med psykiatrins vetenskapliga revolution? Inget vidare, medger Insel nu med facit i hand. Tiotals miljarder dollar i anslag för biologisk forskning gav upphov till många intressanta rön, men inga riktiga genombrott. Och allt pyssel med magnetkameror och dna-sekvenser var till föga hjälp för patienterna. I sin nya bok Healing. Our Path from Mental Illness to Mental Health framför Thomas Insel ett mer blygsamt budskap om psykiatrins framtid. Kanske var det aldrig rimligt att leta efter en biologisk lösning på psykiatrins problem. Kanske borde man ha letat efter flera små lösningar, snarare än en stor?

Thomas Insel var som klippt och skuren för att leda psykiatrins vetenskapliga revolution. Under sin kliniska utbildning irriterades han ständigt av sina handledares hängivenhet till freudians­ka läror som saknade empiriskt stöd. I sin vetenskapliga karriär fokuserade han istället på neurobiologi, och producerade banbrytande rön om hormonernas roll i människans känsloliv. Insel betraktade traditionella diagnoser som bipolär sjukdom och paniksyndrom som alltför diffusa och godtyckliga. Det system han själv sökte införa var tvärtom rent kvantitativt, och beskrev nervsystemets fysiologiska processer enligt en lång rad sofistikerade skalor.

Under Insels tid vid NIMH upptäckte amerikanska forskare tusentals gener av betydelse för psykiska
symtom. Häri låg dock själva problemet – generna var alldeles för många.

Insels modell var som en dröm för labbfolk, men en mardröm för kliniker. De flesta läkare vet på ett ungefär hur de bör närma sig tillstånd som schizofreni eller ångest. Men hur hanterar man en patient med Frustrative Nonreward på 72 procent? Ingen visste riktigt, och biologernas utläggningar om signalsubstanser gav ingen vägledning. Även inom klinisk forskning visade sig Insels system vara svårare att tillämpa än många trott. Psykiatrer är helt enkelt inte vana vid att tänka kvantitativt, och forskarnas komplicerade jargong dolde en djup osäkerhet. Att Insels diagnostiska system blev en flopp är knappast förvånande i efterhand.

NIMH:s storsatsning på genetisk forskning var desto mer lovande. Genom att studera dna-sekvenser hos tusentals patienter med specifika tillstånd kan forskare upptäcka vilka gener som ligger till grund för deras sjuklighet. Denna metod har legat bakom stora genombrott inom somatisk medicin. Så varför inte tillämpa samma metod inom psykiat­rin? Under Insels tid vid NIMH upptäckte amerikanska forskare tusentals gener av betydelse för psykiska symtom. Häri låg dock själva problemet – generna var alldeles för många. Resultaten indikerade att psykisk sjukdom är något oerhört komplicerat, och beroende av en lång rad olika processer i hjärnan. Mot sådana tillstånd är det svårt att utveckla mirakelmediciner.

Sedan sin avgång från NIMH har Thomas Insel ägnat mycket tid åt att grubbla över mental hälsa. Han har rest över hela USA och intervjuat såväl fotfolk som tunga experter. Hans bok Healing är skriven som ett manifest för framtidens psykiatri. Åt den som törstar efter fräscha och spännande patentlösningar har Insel dock föga att erbjuda. Visst kommer det ut nya psykmediciner med jämna mellanrum. De flesta är dock bara uppiffade varian­ter av gamla preparat, vars patent har gått ut. Istället för att hoppas på mirakelkurer bör psykiatrer och psykologer göra det bästa av de behandlingar som redan har visat sig effektiva, menar Insel. Psykiatrin bör, kort sagt, bli mer evidensbaserad.

Ett exempel är psykoterapi. I boken ondgör sig Insel över hur mycket tid och pengar som amerikaner lägger på terapiformer som saknar vetenskapligt stöd, i synnerhet freudiansk psykoanalys. Resurser bör istället omfördelas till mer effektiva behandlingar som kognitiv beteendeterapi (KBT), menar han. Detta är en lovvärd idé. Långdragna och soffbaserade terapier à la Sigmund Freud ifrågasattes redan på 1950-talet av empiriska forskare som Aaron Beck och Albert Ellis. I Sverige har vi lyckats ganska bra med att främja mer kostnadseffektiva behandlingar inom den offentliga vården, även om KBT-modellen inte passar alla patienter. I USA, med dess privata vårdapparat, är en sådan förändring dock svårare att få igenom. Psykoanalys förblir där populärt, och omsätter miljarder dollar varje år. Många människor gillar helt enkelt att prata om sig själva i all oändlighet, oavsett om det ”hjälper” eller inte. Så länge efterfrågan på det slags terapi förblir hög, och klienterna är villiga att betala kontant, så lär det finnas gott om freudianer inom den amerikanska läkarkåren.

Healing är full av nedslående statistik om psykiatrins dåliga behandlingsresultat, framförallt jämfört med andra me­dicinska specialiteter. Men sådana siffror är alltid svåra att tolka. Många av psykiatrins sjukaste patienter vägrar själva tro att de är sjuka, och avstår från att ta mediciner. Andra insisterar att de behöver farmakologisk behandling, trots att deras symtom är milda eller kortvariga. En liknande problematik präglar slutenvården. Vilken patient bör prioriteras för inläggning? Är det den som verkar sjukast eller den som allra mest vill bli inlagd? Amerikanska akutmottagningar frekventeras ständigt av hemlösa missbrukare som hotar med suicid i hopp om ett mål mat och tak över huvudet. Inneliggande vård av sådana patienter kostar oerhörda pengar, och är ur klinisk synpunkt ofta poänglös. Men att sparka ut dem från akuten känns också olustigt, varför dessa personer tenderar att läggas in i alla fall.

Thomas Insel är väl medveten om slutenvårdens många bekymmer, och ser dem som en följd av bristande resurser. USA behöver, enligt honom, inte bara fler psykavdelningar, utan även bättre tillgång på öppen vård – i synnerhet för dåligt försäkrade låginkomsttagare. Insels förhoppning är att en sådan utbyggnad skulle minska trycket på landets sjukhus, och även minska antalet onödiga inläggningar. I det har han nog rätt. Men Insels vision är svår att förverkliga. Utöver jättelika investeringar så kräver den att många psykiatrer överger bekväma sinekurer i storstäderna, till förmån för dåligt betalda slitjobb på landsbygden. Och det är det få som vill göra.

Insels bok innehåller flera kloka insikter om sociala orsaker till psykisk ohälsa. Detta är särskilt slående med tanke på författarens rykte som den biologiska psykiatrins förkämpe. Han ägnar stort utrymme åt de existentiella bekymmer som går hand i hand med psykisk sjukdom. Även när vårdkontakter och medicinering fungerar som de ska så lider patienterna ofta brist på något meningsfullt att göra med sina liv. Sysselsättning vid skyddade verkstäder ger till exempel sällan samma slags tillfredsställelse som ett riktigt jobb. Insel poängterar därför vikten av att förse psykpatienter med arbetsträning, i hopp om att få ut dem på arbetsmarknaden.

Möjligheten för vårdgivare och myndigheter att hjälpa patienter till ett meningsfullt liv är dock begränsad. För några år sedan arbetade jag vid ett sjukhus för amerikanska krigsveteraner, vars ledning ivrigt förespråkade den så kallade återhämtningsmodellen (recovery model) för psykisk ohälsa. Modellen krävde att vi läkare förhörde våra patienter om deras livsmål, och noggrant bokförde dessa i journalen. Utöver denna utökade pappersexercis gjorde ledningens existentiella vurm nog ingen större skillnad för vare sig patienter eller läkare. Som Thomas Insel något uppgivet medger i sin bok så spelar vi vårdgivare ofta en mindre roll i våra patienters liv än vi tror. Deras öden bestäms av faktorer som ligger långt bortom vår kontroll.

Allt detta kan låta en smula nedslåen­de. Men Thomas Insels kyliga realism kan ändå ses som ett slags framsteg. Under större delen av psykiatrins hi­storia har dess utövare haft en övertro på dess potential. Sigmund Freud och hans lärjungar trodde sig kunna frilägga själens osynliga strukturer och sätta dem under lupp. Senare års psykofarmakologer har kraftigt överskattat sina förmågor att kalibrera molekylära samspel mellan celler i nervsystemet. Varje storslaget framsteg har åtföljts av en rejäl baksmälla när det uppdagats att det mänskliga psykets kemi är mer komplicerad än vad man trott. Intressant och lovande forskning pågår fortfarande, men förväntningarna är mindre uppskruvade än tidigare. Thomas Insels bok ger en utmärkt översikt av psykiatrins nuvarande tillstånd, även om författarens pessimism drar ner läsupplevelsen en smula. Healing är ingen munter bok, och jag föreställer mig att Insels analys rentav kan ha en deprimerande effekt på många av hans kolleger inom psykiat­rin. Men man kan inte vara glad jämt, och depressiva symtom är åtminstone att föredra framför megalomana vanföreställningar.