VETENSKAP       BILDNING       TRADITION

Sök på axess.se

Sök i
Sortera

Frizon

Utan etik och ansvar

Av Johan Frostegård

Både personal och patienter lider under en sjukvård dominerad av byråkrati och konsulter. Systemet både måste och kan bytas ut.

Det finns stora problem i svensk sjukvård. De sämst ställda far illa och byråkratin har ökat oavbrutet och på ett spektakulärt sätt under lång tid. Patienter ligger i korridorerna på akutsjukhusen och många är över 85 år. Och de ligger där på britsar länge, ibland i dygn och får knappt någon ordentlig mat. Köer till cancervården är långa, på sina håll oacceptabelt långa. Psykiatrin, och då inte minst barn och ungdomspsykiatrin, går likaledes på knäna, med långa väntetider. Problemen kan beskrivas som att svensk sjukvård i första hand ser till de patienter som har det bättre och inte till de sämst ställda.

Med detta sagt, så måste man förstås komma ihåg att stora framsteg har skett och sker, när det gäller möjligheterna att förbättra behandling och omhändertagande. Men dessa framsteg kommer med stor sannolikhet att fortsätta och göra sjukvården ännu dyrare än idag, dels därför att efterfrågan ökar, dels därför att behandlingarna blir allt dyrare. Ytterligare ett problem är att produktiviteten inte ökar eller ens kan öka inom sjukvården som den gör inom många andra sektorer.

I flera decennier har ledande politiker, ekonomer, sjukvårdsaktivister och inte minst allehanda konsulter, oftast utan någon praktisk erfarenhet av sjukvård men med hög kapacitet att skicka saltade fakturor till landstingen drivit en linje som lett till att professionens, framförallt läkarnas, makt och inflytande minskat. Samtidigt har byråkraterna ökat dramatiskt. Läkare ägnar väldigt mycket tid åt dokumentation och träffar färre patienter än i jämförbara länder. Blanketter och uppgifter av alla de slag tar alltmer tid från patientarbetet. Riskkapitalister tar hem stora vinster utan att ens ta några nämnvärda risker.

Läkaretiken är inget sjukvårdens nya makthavare fäster någon större vikt vid sedan man infört diffus värdegrund, som modefilosofi. Inte att undra på att mången läkare förbluffad upptäcker att kring läkar–patientmötet, som är det centrala i all sjukvård, har en väldig överbyggnad tillskapats, och därför överväger möjligheten att helt diskret krypa ut från det lilla kvarstående utrymmet och låta överbyggnaden klara sig själv bäst den kan. Hyrläkare eller nätläkare kan man ju alltid bli i väntan på bättre tider.

Ekonomiska teorier med stark inriktning på marknadslösningar har stormat in i sjukvården. Inte i form av privatpraktiserande läkare som tagit hand om och tagit betalt av sina patienter utan genom ekonomiska, ekonomistiska skulle många säga, styrsystem, där en jättelik organisation försöker imitera en marknad. Jag tänker då på införandet av new public management, NPM: ett industriellt processtänkande i en verksamhet som varit professionsstyrd, och där både stolthet och pliktkänsla varit något centralt och där läkaretiken betydde något. Vad sker stort, sker tyst, brukar det heta, och så är det med NPM, som infördes i Sverige i stort sett utan debatt. Tanken var alltså att simulera en marknad eftersom man utifrån populär ekonomisk teori ansåg att marknadslösningar alltid är överlägsna andra lösningar. Många hade heller inget emot att man med NPM kunde få bukt med den besvärliga professionaliteten hos läkare och andra. Men NPM leder inte till en marknad, utan till en byråkratisk konstruktion, styrd uppifrån.

Sjukvården försöker införa en vidareutveckling av NPM som kallas värdebaserad vård, inte minst på Nya Karolinska sjukhuset, NKS. Vården ska omorganiseras enligt nya principer som visserligen är i linje med NPM men där andra saker mäts i form av något som kallas värde för patienten. Istället för det röriga system som utvecklats inom NPM, i olika varianter där man får betalt för processer, insatser, ingrepp, diagnoser eller rentav patientbesök – i olika proportioner och varianter där alla bär på olika inbyggda problem, så får man betalt för hur mycket värde man producerar för patienten. Detta värde är mycket svårt att mäta, bland annat därför att diagnoser ofta är luddiga, töjbara och diagnosen fortfarande är central. Diagnosen har blivit något av en industriprodukt, men läkare vet att diagnoser mest är ett arbetsredskap. De är föränderliga och man kan till och med diskutera huruvida verkligheten existerar. Patienterna finns däremot. I praktiken är värdebaserad vård ett sätt att marknadsanpassa vården av de sämst ställda patienterna, förmodligen också en förberedelse för nya affärsidéer.

Genom att alltmer industrialisera sjukvården och inrikta sig på vad som kallas patientflöden slås de traditionella klinikerna, som på NKS, sönder kring vilka den slutna sjukvården kretsat under lång tid och där både yrkesstolthet, specialistkunskaper och specialistutbildning, samt professionalitet haft sin självklara och centrala position. Detta styrsystem införs ovanifrån, i stort sett vetenskapligt oprövat och med föga stöd från professionen.

Hur har det kunnat bli så här? Jag skulle vilja diskutera möjligheten att det har med gängse nationalekonomisk teori att göra och att evolutionära faktorer inte tillräckligt vägts in i. Just inom sjukvården har denna brist blivit extra tydlig.

Ännu spelar antaganden om att människan är ekonomiskt rationell och nyttomaximerande, en Economic man, en central roll i ekonomisk teori och praktisk tillämpning.

Ett annat antagande är att marknader lämnade åt sig själva tenderar att hamna i jämvikt, som om det fanns en osynlig hand, för att tala med Adam Smith. Är då människan inte ekonomiskt rationell, och finns det ingen osynlig hand i Smiths mening?

Människans ekonomiska rationalitet finns, men är begränsad. Till all lycka sker en intressant utveckling, i experimentell riktning, inom beteendeekonomisk och liknande forskning och bara på något eller några decennier har vi lärt oss mer om vår rationalitets begränsningar. Genom knuffar – nudge heter termen på engelska – kan man förmå människor att agera så att inte fördomar, snabba beslut baserade på magkänsla som är dåliga på sikt snedvrider omdömet. Detta är gott och väl, men naggar ändå bara antagandet om economic man i kanten. Experiment visar för övrigt att människor, även om de förlorar på detta själva rent ekonomiskt, är med på att bestraffa folk som skor sig orättfärdigt på andra – vilket ju visar att economic man i bästa fall bara är en delsanning.

Än värre blir det när man försöker se saken utifrån ett annat evolutionärt perspektiv. Vi är nämligen av naturen även ofta altruister. Den altruistiska ormen listar sig ofta in i det egoistiska paradiset som en verklig spelförstörare när de nationalekonomiska modellerna konfronteras med verkligheten.

Denna altruism kan vara av en mer beräknande typ, där man gör gott med en mer eller mindre medveten baktanke om återbetalning längre fram. Det finns också en mer äkta altruism, där man hjälper andra utan baktankar som sina barn och nära släktingar men det finns också mänskligt altruistiskt beteende där ens egna gener knappast kan ha ”nytta” av beteendet i den meningen att genernas spridning, de egna genernas, gynnas: Verkliga hjältar finns! Varför de finns grubblade Darwin på mycket, och han kom fram till gruppselektion som en mekanism: det naturliga urvalet skulle då i någon mån ha människor i grupper i fokus, inte bara de enskilda individerna. Detta är än idag mycket kontroversiellt, men kan förmodligen existera hos vissa djurarter, inklusive människan i vissa fall. Men här är det många som inte håller med. Selektion på individnivå får betecknas som huvudregeln för däggdjur som människan.

Ett intressant nationalekonomiskt synsätt som sällan hörs i debatten idag, väl förenligt med evolutionära resonemang, lanserades av nationalekonomen och sociologen Thorstein Veblen kring förra sekelskiftet. Hos Veblen sker mycket konsumtion som markeringar i ett socialt spel, så fort rent basala behov som mat och husrum är tillgodosedda. Han framhöll människans benägenhet för social konkurrens, där konsumtion gärna blir något symboliskt, som handlar om social hierarki, där det som konsumeras egentligen inte behövs i egentlig mening. Människan är i hög grad ett flockdjur som tenderar att inordna sig i hierarkier, och positionen i hierarkin har betydelse för det naturliga urvalet. Inte minst män har bättre chans om de befinner sig högre upp.

Som tur är finns det undantag, människor som håller sig utanför hierarkierna. Vi är ju inte determinerade utan förfogar över en fri vilja. Somliga av dem som ställer sig utanför hierarkierna är dessutom mycket begåvade utan vilka utvecklingen nog skulle avstanna.

Hur är det då med den osynliga handen? Detta var Adam Smiths klassiska argument för marknadsekonomi, där de enskildas egennyttiga och giriga agerande för att tjäna pengar gynnade helheten och gruppen, som genom en osynlig hand. Här måste man förstås vara försiktig med att dra paralleller till djurvärlden: djurs rationalitet och kognitiva förmåga är trots allt begränsade jämfört med människans! Men det är ändå intressant att notera att utifrån ett evolutionärt synsätt kan man inte alls räkna med att en sådan hand är mer än ett specialfall. Darwin var väl medveten om problemet att det naturliga urvalet framförallt ser individer, även om gruppselektion alltså kunde spela en viss roll också hos honom. Individerna konkurrerar, vare sig de vill eller inte, och hur man lyckas med reproduktionen varierar, varvid egenskaperna inom arten ändras allteftersom tiden går. I naturen finns det otaliga exempel på att det inte finns någon osynlig hand, som hålls över arter, eller ens grupper av individer och någon jämvikt behöver inte alls etableras även om detta kan hända. Enorma mängder arter har gått under och försvunnit, liksom mänskliga samhällen, stammar, grupper etc.

Vare sig vi vill det eller inte så har miljoner år av evolution gjort oss till märkligt dubbla varelser som å ena sidan kan bete sig altruistiskt, men å andra konkurrerar även inom gruppen, arten, om resurser, position, vilket i sista hand handlar om överlevnad och reproduktion. Resurser relativt andra är mycket viktigt, i allmänhet, än resurser i absoluta tal, och som bekant störs ytterst högavlönade finansmän av om andra konkurrenter och/eller vänner har ännu högre lön, även om deras egen gör dem ekonomiskt oberoende på kort tid.

Altruismen i vårt beteende slår igenom extra starkt när det handlar om de svårast sjuka och sämst ställda som inte kan ta vara på sig själva och detta gör en ren marknadsekonomi komplicerad på det fältet: det har helt enkelt aldrig varit en bra affärsidé att ta hand om de sjukaste och sämst ställda.

Tidigare människoarter har efter bästa förmåga tagit hand om dessa. Hos våra och neanderthalarnas föregångare, som förmodligen var ungefär lika intelligenta som vi är, har man genom skelettfynd kunnat konstatera att individer levt länge med skador och sjukdomar som gjort att de inte kunnat klara sig själva.

Att försöka värna de sjukaste och sämst ställda är något djupt mänskligt. En etik – och för den delen sjukvård och styrsystem – som inte tar hänsyn till denna vår mänskliga natur kommer att få svårt att fungera i praktiken.

I traditionell öppenvård med läkar–patientmötet i centrum och utan mellanhänder finns inte mycket av social konkurrens: folk konsumerar inte sjukvård i ett socialt spel, inte heller mat och förnödenheter för den delen. Här finns också en urgammal tradition av marknadsekonomi, med privatpraktiserande läkare, som tar betalt av sina patienter på en marknad, där man förr förväntades ge en del sjukvård gratis, till fattiga.

Adam Smiths osynliga hand har alltså riktigt goda förutsättningar att fungera i sådan småskalig decentraliserad läkarverksamhet, vilken med fördel kan drivas av små läkargrupperingar. I en NPM-styrd vård däremot fungerar detta inte eftersom det inte är fråga om en marknad utan ett byråkratiskt försök att simulera en marknad.

Inslag av riskkapitalister och storföretag som dominerar vanlig läkarverksamhet ökar däremot problemen jag skissat på. Marknaden styrs då av ett fåtal aktörer där läkaretiken sätts under press ungefär som hos landstingen eftersom det är svårt att tjäna pengar på de sämst ställda patienterna och läkarnas professionalitet trängs tillbaka till förmån för nya makthavare som saknar såväl läkaretik som ansvar.

Lösningen är att läkarna själva, gärna organiserade i små enheter med några läkare i varje enhet, mycket mer än idag får driva vanlig öppensjukvård på en marknad, där patienterna betalar mer själva och med inslag av obligatoriska privata försäkringar. Nivån på försäkringarna kan förstås diskuteras. Låginkomsttagare måste skyddas genom högkostnadsskydd.

Här finns flera intressanta fördelar. Ingen kan idag säga hur stor andel av BNP som borde gå till sjukvård, men det system jag föreslår skulle kunna leda till en mycket större andel, eftersom det inte hämmas av att skatteuttag trots allt är begränsade. Vi vet ju faktiskt inte hur ofta man borde springa till doktorn. Man kan också anta att placeboeffekten skulle förbättras – där doktorn är bästa boten som det hette förr när medicinerna i det stora hela var mycket mer ineffektiva än idag. Idag kan nog läkarna, tyngda av byråkrati i ett grått landstingssystem istället ofta bidra till en noceboeffekt, där psykosomatiska faktorer försämrar effekten av terapier som borde ha kunnat fungera bättre.

Läkaretiken håller emot utnyttjande av patienter som ju dessutom ofta är i underläge, dels därför att de vet mindre än doktorn, dels därför att de är oroliga för sin sjukdom. Läkaretiken måste strikt övervakas, liksom yrkeskompetensen hos specialisterna.

Istället för att försöka avskaffa hyrläkarna behöver man fråga sig varför så många läkare vill arbeta på det viset, och istället anpassa sjukhusen så att läkarna vill komma tillbaka. Ett sätt kan säkert vara att införa incitament där detta blir okomplicerat, som på akutmottagningarna, där en rejäl slant skulle locka dit även seniora och erfarna läkare. Utvecklingen med online-läkare kommer inte att kunna stoppas. Istället måste verksamheten regleras och i huvudsak bedrivas av mindre läkarledda enheter, ungefär som övrig öppenvård, inte av stora kedjor, eller riskkapitalister och måste vara strikt underställd läkaretik och professionalitet.

De sämst ställda, de sjukaste däremot har delvis till följd av själva sjukdomarna svårt att fatta rationella och genomtänkta beslut, och här gör altruismen i vår mänskliga natur marknadssystemet ännu mer besvärligt. En fungerande marknad bygger trots allt på att människor har förmåga att någotsånär förstå vilka beslut de fattar. Det är till denna grupp skattepengarna framförallt ska gå. En konsekvens blir då att ett gemensamt icke-vinstdrivet sjukvårdssystem för de sämst ställda behöver tillskapas, och man får alltså fasa ut riskkapitalisterna i den sfären. Eftersom landstingen inte visat sig vara vuxna uppgiften måste akutsjukhusen förstatligas.

Då får vi nästa problem på halsen. Korruption och nepotism är det allra värsta i stora byråkratier. En lösning blir då att återinföra ämbetsmannaansvaret som fasades ut i mitten av 1970-talet. Straffansvaret för tjänstefel avskaffades och ett betydligt mildare regelverk infördes. Själva ledningen av vården behöver återinföras till specialistklinikerna och till läkarna.

Mer av sjukvårdens gemensamma resurser kan frigöras dels genom omfördelning av medel från öppenvård, dels genom att byråkratin minskar och läkare och annan sjukhuspersonal kan ägna mycket mer tid med patienterna och syssla betydligt mindre med dokumentation.

De svårast sjuka tar vi hand om av djupt mänskliga och faktiskt evolutionära skäl, som handlar om altruism, att hjälpa de svaga. Det kommer aldrig att kunna bli en bra affärsidé att tjäna pengar på dem. Den största vinnare på ett system som jag här skisserar skulle vara patienten. 

Mest lästa just nu

1) En elit blir till av Göran Wennborg

2) Skåne ligger före av Svend Dahl

3) För den goda sakens skull av Jörgen Huitfeldt

4) Barnsligare än barnen av Thomas Gür

5) Bananernas förbannelse av Henrik Nilsson

Andra som läst denna
artikel har också läst

1) En annan plats med andra lagar av Nathan Shachar

2) Skyddad verkstad av Tobias Hägerland

3) Mänskligare proportioner av PJ Anders Linder

4) Värdegrundsflufferi av Annika Borg

5) Danmark är kristet av Susanna Birgersson

NR 8 2018

Axess Magasin

Är en tidskrift inom området humaniora/samhällsvetenskap och utges av Axess Publishing AB. Tidskriftens målsättning är att fungera som en knutpunkt mellan den akademiska och den publicistiska sfären.

 

Chefredaktör: PJ Anders Linder
Redaktörer: David Andersson, Mats Wiklund, Jan Söderqvist.
Redaktionssekreterare: Katarina O’Nils Franke
Redaktionsråd: Peter Elmlund, Thomas Gür, Peter Luthersson, Nathan Shachar, Louise Belfrage
Ansvarig utgivare: Peter Elmlund

 

För att kontakta redaktionen, mejla redaktionen@axess.se.

...